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  1. Demande d'un examen médical périodique

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

    En poursuivant votre démarche, vous acceptez que vos données personnelles soient traitées dans le cadre de votre demande.

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  2. Demande d'un examen médical sur demande motivée du responsable compétent (pdf, 889Ko)

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

    En poursuivant votre démarche, vous acceptez que vos données personnelles soient traitées dans le cadre de votre demande.

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  3. Demande d'un examen médical sur simple demande écrite d'un agent

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

    En poursuivant votre démarche, vous acceptez que vos données personnelles soient traitées dans le cadre de votre demande.

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  4. Medizinischer Fragebogen für alle nachfolgenden arbeitsmedizinischen Untersuchungen

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

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  5. Demande d'un examen médical après congé sans traitement dépassant la durée d'un an (pdf, 891Ko)

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

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  6. Questionnaire court à partir de la 2ème consultation en médecine du travail (pdf, 437Ko)

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

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  7. Medizinischer Fragebogen für die erste arbeitsmedizinische Untersuchung (pdf, 388Ko)

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

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  8. Demande d'un avis du médecin du travail pour une femme enceinte ou allaitante

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    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
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    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

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  9. Demande d'un examen médical d'embauche

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

    Ces informations sont conservées pour la durée nécessaire par l’administration à la réalisation de la finalité du traitement.

    Les destinataires de vos données sont les administrations compétentes dans le cadre du traitement de votre demande Veuillez-vous adresser à l’administration concernée par votre demande pour connaître les destinataires des données figurant sur ce formulaire.

    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

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  10. Informations pratiques concernant l'examen auprès du médecin du travail (pdf, 341Ko)

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    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
    Si vous souhaitez exercer ces droits et/ou obtenir communication de vos informations, veuillez-vous adresser au délégué à la protection des données de l’administration reprise comme destinataire de la démarche.

    Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale pour la protection des données ayant son siège à 15, boulevard du Jazz L-4370 Belvaux.

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  11. Questionnaire médical pour la première consultation en médecine du travail (pdf, 442Ko)

    Les informations qui vous concernent recueillies sur ce formulaire font l’objet d’un traitement par l’administration concernée afin de mener à bien votre demande.

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    Conformément au règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des informations vous concernant. Vous disposez également du droit de retirer votre consentement à tout moment.

    En outre et excepté le cas où le traitement de vos données présente un caractère obligatoire, vous pouvez, pour des motifs légitimes, vous y opposer.
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